Meno a priezvisko dieťaťa:

Dátum a miesto narodenia:

Rodné číslo:

Zdravotná poisťovňa:

Adresa trvalého pobytu (ulica, č.domu, mesto, PSČ):

Štátna príslušnosť a národnosť:

Jazyk ktorým dieťa komunikuje:

Typ zariadenia, ktoré dieťa navštevuje (jasličky/materská škola/základná škola/stredná škola/vysoká škola) a ročník:

Adresa zariadenia:

Aké sú ťažkosti vášho dieťaťa?

Meno a priezvisko a telefónne číslo zákonného zástupcu:

E-mail zákonného zástupcu: